12 listopada 1996 kilkanaście kilometrów na zachód od lotniska Indira Gandhi w New Delhi, w Indiach wydarzyła się katastrofa lotnicza która przeszła do historii jako najtragiczniejsze zderzenie dwóch samolotów w powietrzu - w wyniku konglomeratu okoliczności na które złożyły się: błąd człowieka, zastosowanie przestarzałej technologii radarowej oraz niewłaściwe zarządzania przestrzenią powietrzną w jednej chwili zginęło 349 osób na pokładach dwóch samolotów.
Samolotami które uległy katastrofie były to Boeing 747-168B o numerach rejestracyjnych HZ-AIH należący do Saudi Arabian Airlines lot numer 763, na pokładzie którego znajdowało się 23 osoby załogi i 289 pasażerów (łącznie 312 osób) oraz Ił-76TD o numerach rejestracyjnych UN-76435 z 37 osobami na pokładzie należący do UN-76435 Air Kazakhstan nr lotu 1907(KZA1907).
Air Kazahkstan 1907 (KZA1907) wykonywał lot z Szymkientu do Delhi, przewożąc grupę Rosjan z Kirgizji na zakupy do Delhi. Saudi Arabian Airlines 763 wystartował o 18:32 z lotniska w Delhi do Dharan w Arabii Saudyjskiej przewożąc pracujących tam Hindusów oraz pielgrzymów do Mekki.
Podczas obniżania poziomu lotu przed lądowaniem w Delhi załoga Air Kazakhstan wywołała kontrolera zbliżania w New Delhi: „Dobry Wieczór, (Tu)1907 przekraczamy (poziom FL) 230 do 180, 74 mile od DPN ( radiolatarnia VOR/DME w Delhi)
Kontroler udzielił zgody na zniżanie i poprosił załogę o zgłoszenie się po osiągnięciu poziomu FL150, w tym samym czasie Saudi 763 który wystartował o 18:32 (wg innych danych o 18.00 - przyp. aut) i wykonał procedurę odlotową (SID) ‘Parvi’ zgłosił kontrolerowi zbliżanie się do poziomu FL100. Kontroler zbliżania w Delhi nakazał kontynuowanie lotu korytarzem G542 oraz wznoszenie do poziomu FL140 – ponieważ tym samym korytarzem z przeciwnej strony zbliżał się Air Kazakhstan 1907 (w tym dniu wszystkie loty z i do Delhi korzystały z korytarza G542 ponieważ pozostałe trzy korytarze dochodzące do lotniska Indiry Gandhi były wykorzystywane przez lotnictwo wojskowe).
Pamiętając o zbliżającym się locie KZA1907 kontroler poinformował Saudi: „Utrzymuj poziom FL140 i przygotuj się do wznoszenia” co Saudi potwierdził.
Celem działania kontrolera z Delhi było aby doprowadzić do minięcia się samolotów lecących na przeciwnych kursach tym samym korytarzem z zachowaniem wymaganej przez przepisy minimalnej separacji pionowej równej 1000 stóp, tak aby lot przylatujący (Air Kazakhstan) minął odlatujący Saudi 1000 stóp powyżej.
Chwilę później Air Kazakhstan 1907 zgłosił osiągnięcie poziomu FL150
Kontroler zbliżania New Delhi: Roger, Utrzymuj (FL) 150 masz na godzinie 12 na kursie przeciwnym Boeinga 747 Saudi odległość 14 mil – zgłoś kontakt wzrokowy (z nim).
Air Kazakhstan odpowiedział pytając o odległość do Saudi, na co kontroler z Delhi odpowiedział „Teraz 14 mil”
Kiedy 1907 nie odpowiedział kontroler ostrzegł „13 mil poziom 140”.
Chwilę później Kontroler z Delhi ponownie wywołał KZA1907 i poinformował że Boeing 747 znajduje się 8 mil od niego - do zderzenia pozostało 38 sekund – samoloty zbliżały się do siebie z sumaryczną prędkością ok. 1400 km/h.
Air Kazakhstan nadal obniżał wysokość i po krótkiej przerwie w opadaniu na wysokości 14 500, wkrótce znalazł się na wysokości ok. 14190 stóp (zgodnie z tym po później ustalono Saudi znajdował się wtedy na wysokości ok.14160 stóp)
Jak później ujawniły nagrania z kokpitu, radiooperator KZA1907 Jegor Rep poinformowany przez kontrolera z Delhi 38 sekund przed uderzeniem o zbliżaniu się saudyjskiego Boeinga i przekazał informacje kontrolera załodze, ale dopiero 21 sekund później ( czyli 17 sekund przed uderzeniem – kiedy samolot już od 9 sekund znajdował się na wyskości 14190 stóp) kapitan Gienadij Czerepanow zapytał Repa jaką wysokość mieli utrzymywać – „Utrzymuj 150, nie schodząc” odpowiedział radiooperator. Ta wymiana zdań trwała prawdopodobnie ok. 4 sekund – moment później Rep powtórzył „Wejdź na 150”. W tym momencie kapitan krzyknął i zwiększył obroty silnika –załoga zrozumiała, że popełniła błąd, jest zbyt nisko i chciała z powrotem wznieść się na 15 000 stóp.
Jednak było już za późno, samoloty zderzyły się. Najprawdopodobniej Ił-76 uderzył z nieco z lewej strony Boeinga 747 zahaczając lewym skrzydłem o jego silnik nr 1 oraz o usterzenie. Uderzeniu towarzyszyła eksplozja – była ona widziana z pokładu przelatującego niedaleko C-141 USAF przewożącego zaopatrzenie dla Ambasady USA w Indiach. Oba samoloty spadły w płomieniach na ziemię w odległości 7 km od siebie.
W toku śledztwa ustalono w pierwszej kolejności, że nie było błędów ze strony kontrolera z Delhi – jego działań i komunikacji z samolotami, pomimo iż na początku jednym z zarzutów do indyjskiej kontroli lotów wysuwanych przez obie linie lotnicze było, iż nie informowała ona pilota Saudi 763 o zbliżającym się z przeciwka KZA1907.
Relatywnie szybko znaleziono również czarne skrzynki obu samolotów – niestety nie udało się ustalić co wskazywały wysokościomierze w kabinach. Wysokościomierze z Ił-76 pokazywały różne dane, z kolei kabina Boeinga 747 Saudi została doszczętnie zniszczona w czasie katastrofy – samolot uderzył w odwróconym nurkowaniu niemal pionowo o ziemię – musiano użyć koparek aby wydobyć ją spod ziemi.
Śledztwo trwało kilka miesięcy. Czarne skrzynki odczytywano w centrum badawczym lotnictwa w Farnborough w Wielkiej Brytanii (Saudi 763) oraz w Moskwie (Air Kazakhstan 1907) ostatecznie jednak ustalono, że winę za zderzenie ponosi samolot z Kazachstanu, który na 26 sekund przed kolizją znalazł się na wysokości 14190 stóp i pozostał na niej do momentu zderzenia.
Air Kazakhstan bronił się wprawdzie przed zarzutami twierdząc, że obniżenie wysokości lotu było rezultatem 30 sekundowej silnej turbulencji, jednak załoga Iła-76 nie zgłaszała problemów z turbulencją a dane z rejestratora lotu jasno pokazywały, że KZA1907 obniżał wysokość w sposób ciągły. Kolejnym zarzutem, również pierwotnie odrzucanym przez Air Kazakhstan była słaba znajomość języka angielskiego przez pilotów KZA1907.
Ostatecznie przyjętą przyczyną katastrofy uznano fakt, iż załoga Ił-76 nie utrzymała nakazanej wysokości FL150 i samowolnie zeszła do poziomu FL140 co doprowadziło do zderzenia z B-747 Saudi Airlines lot 763.
Przyczyną tego zdarzenia uznano błędy w komunikacji językowej po angielsku, złe zarządzanie informacjami dostępnymi dla załogi, brak współpracy pomiędzy członkami załogi i zbyt swobodny sposób przeprowadzania lotu od strony przestrzegania procedur.
Pośrednimi czynnikami które przyczyniły się do katastrofy były:
· brak nowoczesnego systemu radarowego – lotnisko w Delhi w chwili katastrofy nie było wyposażone w radar wtórny (odbiornik sygnałów z transponderów samolotów) – kontroler nie miał danych nt. wysokości lotu samolotu i nr lotu. W efekcie musiał on polegać wyłącznie na informacjach otrzymywanych od załóg. System ten został już zamówiony i dostarczony na lotniska w Delhi, Bombaju i Kalkucie – jednak w chwili zderzenia system przeznaczony dla Delhi jako jedyny z trzech leżał nie zainstalowany w magazynie pomimo iż powinien był już pracować od dwóch tygodni… zainstalowano go… dopiero dwa lata po katastrofie. Jak wyraził się po katastrofie Eric Moody emerytowany pilot Boeingów 747 w British Airways “Problem z Delhi polega na tym że (ich) radar jest antyczny”.
· Żaden z samolotów nie był wyposażony w system ostrzegania przed kolizją TCAS – w rezultacie żadna z załóg nie miała informacji na temat położenia drugiego samolotu.
· Z czterech korytarzy wychodzących z lotniska z New Delhi trzy były wykorzystywane przez wojsko – a cały ruch cywilny był skanalizowany w tylko jednym. Była to kwestia już wielokrotnie podnoszona przez indyjskich kontrolerów – ostrzegali oni o zagrożeniach wynikających z tego faktu – np. w kwietnia 1996 doszło do bliskiego minięcia się Boeinga 747 Air France i Airbusa Air India
· Za pewnego rodzaju okoliczność łagodzącą winę załogi z Kazachstanu można uznać fakt, że Ił-76 jako radziecki eks-wojskowy transportowiec miał wysokościomierze wyskalowane w metrach, a nie w stopach (co wymuszało na załodze dokonywanie przeliczeń – które zajmowały jej czas i uwagę), oraz że korespondencję radiową prowadził radiooperator (a nie pilot), który nie miał na swoim panelu wysokościomierza i aby zobaczyć na jakiej wysokości jest samolot musiał wychylać się i patrzeć stosunkowo od niego odległe na wysokościomierze na tablicy przyrządów pilotów.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz