Jeszcze o katastrofie Ił-62M Kosciuszko 9 maja 1987

Katastrofa lotnicza samolotu pasażerskiego Ił-62M SP-LBG Tadeusz Kościuszko Polskich Linii Lotniczych LOT, która wydarzyła się 9 maja 1987 w czasie lotu nr LO 5055 na trasie Warszawa – Nowy Jork, w trakcie podchodzenia do lądowania awaryjnego, po awarii silników.

Komisja badająca przyczyny katastrofy ustaliła, że w końcowej fazie podchodzenia do lądowania awaryjnego, w wyniku rozszerzających się uszkodzeń powstałych w układach samolotu i pożaru na jego pokładzie załoga utraciła możliwość efektywnego nim sterowania, czego następstwem było zderzenie samolotu z ziemią. Katastrofa wydarzyła się w Warszawie, na południowym skraju Lasu Kabackiego, 5700 metrów od progu drogi startowej na kierunku 33 lotniska Warszawa-Okęcie. W wyniku katastrofy śmierć na miejscu poniosły 183 osoby – wszyscy znajdujący się na pokładzie samolotu, a sam samolot został zniszczony. Zniszczone zostały również drzewa w Lesie Kabackim na obszarze prostokąta o wymiarach około 370 × 50 metrów. Pod względem liczby ofiar jest to największa katastrofa lotnicza w historii polskiego lotnictwa.

 

Statek powietrzny

Odrzutowy samolot pasażerski dalekiego zasięgu Ił-62M Tadeusz Kościuszko został zakupiony w grupie siedmiu tego typu samolotów w Związku Sowieckim w 1983 i otrzymał znak rejestracyjny SP-LBG (Sierra Papa - Lima Bravo Golf wg Rejestru Cywilnych Statków Powietrznych). Samolot ten eksploatowany był na trasach międzynarodowych. Nalot samolotu Ił-62M SP-LBG do momentu katastrofy wynosił 6971 godzin, przy dopuszczalnym resursie wynoszącym 30 tys. godzin i okresie międzyprzeglądowym wynoszącym 10 tys. godzin, a liczba lądowań wynosiła 1752.

W dniu 8 maja 1987 samolot SP-LBG przybył do Warszawy z transatlantyckiego rejsu z Chicago i przeszedł rutynową, trwającą 6 godzin kontrolę, która przygotowywała go do kolejnego lotu transatlantyckiego.

Napęd samolotu Ił-62M SP-LBG stanowiły cztery turboodrzutowe silniki dwuprzepływowe typu D-30KU.

 

Przebieg lotu przed awarią

W momencie rozpoczynania procedury startu panowały sprzyjające warunki atmosferyczne, słoneczna pogoda, niebo było bezchmurne i wiał lekki wiatr. Masa startowa samolotu wynosiła 167 ton. Procedura startu lotu nr LO 5055 rozpoczęła się o godzinie 10:07. Ustalono, że start nastąpi z drogi startowej na kierunku 33. Zgoda na start została wydana o godzinie 10:17 i po rozbiegu samolot Ił-62M SP-LBG Tadeusz Kościuszko o godzinie 10:18 znalazł się w powietrzu. Zgodnie z instrukcjami przekazywanymi ze stanowiska kontroli żeglugi powietrznej dowódca statku powietrznego rozpoczął wznoszenie samolotu na pułap przelotowy drogi lotniczej R-23 w kierunku Grudziądza. Opuszczenie przestrzeni powietrznej Polski zaplanowane zostało w okolicach Darłowa.

W trakcie opuszczania przestrzeni powietrznej kontroli zbliżania lotniska Warszawa-Okęcie kontroler nakazał utrzymać pułap lotu na wysokości 16 000 stóp (4877 metrów) ze względu na to, że podczas wznoszenia, w momencie mijania przez samolot radiolatarni TMN (w pobliżu Płońska) nie został osiągnięty pułap 18 000 stóp (5486 metrów). Na wysokości 17 000 stóp (5182 metrów) w tym samym czasie odbywały się loty samolotów wojskowych, z którymi kontrola cywilna nie miała łączności i nie mogłaby separować samolotów na bezpiecznym dystansie podczas zmiany pułapu. Poza radiolatarnią TMN kontrolę żeglugi powietrznej samolotu SP-LBG przejęło stanowisko kontroli obszaru i samolot leciał dalej na wysokości 16 000 stóp. Do godziny 10:41 lot przebiegał bez zakłóceń.

 

Awaria, jej następstwa i przygotowanie do lądowania awaryjnego

O godzinie 10:31 załoga samolotu otrzymała ze stanowiska kontroli obszaru polecenie przyspieszonego wznoszenia na pułap przelotowy wynoszący 31 000 stóp (9449 metrów). Mechanik pokładowy zwiększył obroty silników dając im pełną moc startową, z którą to mocą silniki pracowały przez następne 30 sekund.

W momencie przelotu nad miejscowością Warlubie, przy prędkości 815 km/h i na wysokości 8200 metrów, o godzinie 10:41 (w 23 minucie lotu) załoga samolotu stwierdziła utratę hermetyczności (dekompresję) kadłuba oraz utratę dwóch silników i pożar samolotu.

Kapitan Pawlaczyk zgłosił sytuację awaryjną do stanowiska kontroli żeglugi powietrznej i podjął decyzję o zejściu z zaplanowanej trasy lotu z powodu niebezpieczeństwa, zawróceniu i skierowaniu samolotu do Warszawy. Ze względu na dehermetyzację samolotu kapitan zadecydował także o stosunkowo szybkim obniżeniu pułapu lotu do 4000 metrów. W trakcie manewru zawracania stwierdzono nieprawidłowe działanie steru. O godzinie 10:44 sygnalizacja samolotu wskazała ugaszenie pożaru silnika i rozpoczęto przygotowanie do zrzutu paliwa.

Masa samolotów typu Ił-62M podczas lądowania nie powinna przekraczać 107 ton, a od momentu startu zużyte zostało 6 ton paliwa. Lądowanie przeciążonego samolotu może narazić go na poważne uszkodzenia, dotyczy to w szczególności samolotu mającego lądować awaryjnie. Zrzut paliwa dozwolony był wyłącznie w locie po linii prostej, a zabroniony podczas krążenia nad ograniczonym obszarem.

Mechanik pokładowy stwierdził, iż prawidłowo funkcjonuje tylko jeden (z dostępnych czterech) generator prądu elektrycznego. Sytuacja taka powodowała niedostatek mocy do zasilania prądem elektrycznym układów samolotu i w celu jej przeciwdziałania wyłączono zbyteczne w tym momencie odbiorniki prądu.

Pojawiły się kłopoty z awaryjnym zrzutem paliwa. Zawory zrzutu paliwa sterowane były elektrycznie i nie działały prawidłowo ze względu na pojawiające się zaniki prądu w obsługującej je sieci. Kapitan stwierdził także nieprawidłowe funkcjonowanie steru wysokości. Regulacji steru wysokości mógł dokonywać wyłącznie przy użyciu trymera, który normalnie służy do aerodynamicznego wyrównoważenia samolotu.

Przez chwilę rozpatrywano możliwość lądowania na lotnisku Gdańsk-Rębiechowo, jednak kapitan Pawlaczyk skierował ostatecznie samolot do Warszawy.

Nieznana dla załogi pozostawała przyczyna występowania problemów z samolotem. Na pokładzie przypuszczano, iż w samolot coś musiało uderzyć. Jeden z członków załogi określił zaistniałą sytuację słowami: Eksplozja była na silniku!

Ze względu na niedostatek mocy silników (dwa – nr 1 i 2 były wyłączone, samolot leciał tylko na dwóch silnikach) i duże obciążenie samolotu (problemy z awaryjnym zrzutem paliwa) kapitan Pawlaczyk nie mógł utrzymać wysokości lotu. Następowało stopniowe obniżanie pułapu lotu. W związku z pogarszaniem się sytuacji kapitan Pawlaczyk poprosił o skierowanie samolotu do lądowania awaryjnego na wojskowym lotnisku w Modlinie.

Ze stanowiska kontroli ruchu lotniczego w Warszawie skontaktowano się z wojskową kontrolą ruchu lotniczego, celem załatwienia zgody na lądowanie samolotu SP-LBG na lotnisku w Modlinie. W tym czasie załoga samolotu konsultowała zasadność lądowania w Modlinie, przede wszystkim uwzględniając brak wiedzy na temat warunków technicznych drogi startowej i warunków atmosferycznych, które mają kluczowe znaczenie przy lądowaniu samolotu, a w szczególności samolotu lądującego awaryjnie.

Kapitan Pawlaczyk, w związku z pogarszaniem się możliwości efektywnego sterowania samolotem ponaglał stanowisko kontroli ruchu lotniczego w Warszawie, zgłaszając, iż sytuacja staje się krytyczna i zachodzi konieczność jak najszybszego lądowania awaryjnego. W tym czasie samolot obniżył pułap lotu do około 3000 metrów. W tym czasie odkryto też iskry z tyłu samolotu.

Zgoda na lądowanie na lotnisku w Modlinie została wydana o godzinie 10:54. Kapitan podjął decyzję o rozpoczęciu przygotowania do awaryjnego lądowania na lotnisku w Modlinie i uzyskał informacje o położeniu, długości drogi startowej oraz kierunku podejścia do niej.

Ponieważ przedłużało się uzyskanie informacji o warunkach atmosferycznych panujących na lotnisku w Modlinie, a przede wszystkim o kierunku wiatru – podano warunki panujące na lotnisku Warszawa-Okęcie – załoga odbyła naradę ponownie rozpatrując możliwość lądowania na lotnisku w Warszawie. Brano pod uwagę przede wszystkim fakt, iż Warszawa-Okęcie dysponuje pełnym zabezpieczeniem na wypadek rozbicia samolotu, co w tym przypadku było prawdopodobne. Ostateczną decyzję o godzinie 11:00 podjął kapitan Pawlaczyk, kierując samolot na lotnisko Warszawa-Okęcie i rezygnując z lądowania w Modlinie. Lotnisko Warszawa-Okęcie miało służby ratownicze dobrze przygotowane na okoliczność awaryjnego lądowania dużego samolotu pasażerskiego i wyposażone w sprzęt przeciwpożarowy i ratowniczy. Lotnisko w Modlinie pod tym względem nie było tak dobrze wyposażone, niemniej było przygotowane na taką sytuację. Kapitan Pawlaczyk o tym wiedział. W momencie podjęcia decyzji o kontynuacji lotu do Warszawy samolot znajdował się w odległości około 90 kilometrów od lotniska Warszawa-Okęcie i leciał z prędkością 495 km/h na wysokości 2050 metrów.

Kontrola ruchu lotniczego skierowała samolot na Piaseczno. Kapitan wezwał do kabiny Marię Berger – instruktorkę stewardes, zarządził przygotowanie pasażerów do lądowania awaryjnego i zajęcie właściwych miejsc podczas tej operacji.

W tym czasie (godzina 11:04) w zbiornikach samolotu było jeszcze około 35 ton paliwa, powiodło się otwarcie zaworów zrzutowych i ponownie dokonywano zrzutu paliwa, aż do poziomu 32 ton, w którym to momencie zrzut paliwa ponownie został przerwany.

W trakcie zbliżania się do lotniska ze względu na pożar na pokładzie samolotu kapitan Pawlaczyk zażądał prowadzenia samolotu na pas 15/33 na kierunek 15, załoga miała jednak kłopoty z dokładnym ustaleniem lokalizacji samolotu względem drogi startowej. Kapitan Pawlaczyk podjął w tej sytuacji decyzję o podchodzeniu do lądowania na kierunek 33 od strony Piaseczna. Samolot nadlatywał z północnego zachodu i musiał w tym celu od zachodu okrążyć lotnisko Okęcie nad Raszynem. Pozwalało to na lądowanie pod wiatr, z mniejszą prędkością przyziemienia, która była kompensowana o prędkość wiatru oraz po bardziej stromej trajektorii.

Gdy samolot znajdował się w okolicy Józefosławia, około 10 kilometrów od drogi startowej, odpadły od niego przepalone elementy konstrukcji i wyposażenia gospodarczego wzniecając w tym rejonie pożar.

 

Zaginięcie Hanny Chęcińskiej

W trakcie przygotowań na pokładzie samolotu do lądowania awaryjnego stewardesy stwierdziły brak na pokładzie samolotu jednej z nich – Hanny Chęcińskiej. Załoga łączyła brak stewardesy z przypuszczalnym wyrwaniem drzwi. W prasie opisującej katastrofę pojawiły się informacje sugerujące, że Hanna Chęcińska została wyssana na zewnątrz samolotu w momencie dehermetyzacji kadłuba i o znalezieniu jej szczątków. W rzeczywistości ciała Hanny Chęcińskiej nigdy nie odnaleziono, pomimo poszukiwań prowadzonych przez pułk ZOMO w lasach w okolicy Warlubia.

Ciała Hanny Chęcińskiej nie odnaleziono również na miejscu katastrofy. Prawdopodobnie Hanna Chęcińska w momencie dekompresji przebywała w pomieszczeniu technicznym, które zostało uszkodzone odłamkami rozerwanej turbiny i wtedy – w wyniku spadku ciśnienia i braku tlenu straciła przytomność i zginęła w pożarze tylnej części kadłuba, a jej ciało pozostało nierozpoznane wśród innych 62 niezidentyfikowanych zwłok.

 

Przebieg katastrofy i jej następstwa

Końcowa faza podchodzenia samolotu Ił-62M SP-LBG do lądowania awaryjnego rozpoczęła się o godzinie 11:08. Na pokładzie włączyła się sygnalizacja braku wysunięcia podwozia. Kontrola ruchu lotniczego zaproponowała poprowadzenie samolotu jak najkrótszą drogą, a kapitan Pawlaczyk, mając coraz większe problemy ze sterowaniem samolotem, realizował w tym celu ciaśniejszy zakręt.

Brak wysunięcia podwozia oznaczał, że samolot będzie musiał lądować "na brzuchu". Ponadto załoga zgłosiła wybuch pożaru, który został zlokalizowany w bagażniku samolotu.

Kontrola ruchu lotniczego bezustannie podawała kierunek, jaki kapitan Pawlaczyk powinien obierać, aby lądowanie się powiodło. W ostatniej fazie lotu rozprzestrzenianie pożaru na pokładzie samolotu było coraz większe. Pożar był widoczny dla świadków obserwujących samolot z ziemi. Ogień uszkodził układ sterowania trymerem, co spowodowało, że samolot leciał niejednostajnie – na przemian opadając i wznosząc się. Niespełna 6 kilometrów przed lotniskiem kolejnego wahnięcia nie udało się zlikwidować i samolot został skierowany w kierunku ziemi, do Lasu Kabackiego.

Na jedną minutę przed uderzeniem samolotu w ziemię kapitan Pawlaczyk poinformował: Kręcimy w lewo. Zrobimy wszystko, co możemy.

O godzinie 11:12:13 samolot Ił-62M SP-LBG Tadeusz Kościuszko z prędkością wynoszącą około 470 km/h zaczął ścinać pierwsze drzewa Lasu Kabackiego. Ostatnie zarejestrowane słowa z pokładu samolotu brzmiały: Dobranoc! Do widzenia! Cześć! Giniemy!.

W wyniku uderzenia samolotu w drzewa i ziemię nastąpiła całkowita dezintegracja jego konstrukcji. Fragmenty samolotu zostały rozrzucone na przestrzeni około 370 metrów. Pozostałe w zbiornikach paliwo zapaliło się i w miejscu katastrofy wybuchł pożar.

Wszystkie osoby przebywające na pokładzie samolotu poniosły śmierć na miejscu w wyniku uderzenia samolotu w drzewa i ziemię.

 

Zestawienie ofiar

W samolocie znajdowało się 172 pasażerów. Wśród zabitych było 17 obywateli USA i 21 Polaków mieszkających stale za granicą. Najstarszą pasażerką była 95-letnia Kazimiera Hanson-Adrian – Amerykanka polskiego pochodzenia, najmłodszą zaś półtoraroczna Yvette Victoria Trubisz podróżująca wraz z rodzicami.

Oprócz załogi, na pokładzie samolotu znajdowało się także pięciu innych pracowników Polskich Linii Lotniczych LOT. Jedna osoba – kobieta, która nie zgłosiła do odprawy futra, nie zdążyła wsiąść na pokład samolotu przed jego odlotem z powodu przedłużenia procedury jej odprawy celnej

 

Akcja ratunkowa na miejscu katastrofy

Straż pożarna w Warszawie otrzymała o godzinie 11:08 informację, że samolot będzie awaryjnie zrzucał paliwo, a o godzinie 11:09 wieża kontroli ruchu lotniczego przekazała dodatkowo informację o prawdopodobieństwie pożaru. Oficer dyżurny straży pożarnej informację o katastrofie otrzymał o godzinie 11:12 z Lotniskowej Straży Pożarnej lotniska Warszawa-Okęcie. Informacja ta została także w tym samym momencie przekazana przez kobietę zamieszkałą na ulicy Jagielskiej 1, która poinformowała, że widzi ogień i dym unoszący się z Lasu Kabackiego.

Oficer dyżurny zażądał niezwłocznie maksymalnej liczby karetek pogotowia oraz sił milicyjnych. Akcją straży pożarnych dowodził płk Edward Gierski. Pierwszym zadaniem było ugaszenie pożaru na obszarze około 6 hektarów oraz zabezpieczenie terenu katastrofy przed zbiegowiskiem. Pobieżne oględziny miejsca katastrofy i wygląd szczątków rozbitego samolotu nie wskazywały na możliwość przeżycia osób znajdujących się na pokładzie samolotu. Strażacy przystąpili jednak do penetracji obszaru o powierzchni około 7 hektarów, celem poszukiwania osób potrzebujących pomocy.

Ponadto w rejonie podchodzenia samolotu do lądowania palił się las. Pożar wywołały części, które odpadły od płonącego samolotu oraz zrzucane paliwo.Pożary zostały ugaszone około godziny 12:00. Ogółem ze strony straży pożarnej w akcji udział brały 44 sekcje gaśnicze i 195 strażaków.

W rejonie Grudziądza przeprowadzono poszukiwania części uszkodzonego samolotu, których nie odnaleziono w miejscu katastrofy, a co do których były przypuszczenia, że wypadły z silnika w tamtym rejonie. W poszukiwaniach wzięło udział ponad 700 żołnierzy Ludowego Wojska Polskiego oraz miejscowa ludność cywilna.

W szczątkach rozbitego samolotu odnaleziono rejestrator głosu oraz rejestrator parametrów lotu potocznie znane jako "czarna skrzynka".

Z miejsca katastrofy odzyskano część bagażu pasażerów samolotu. Wśród nich był egzemplarz Biblii, na którego stronie tytułowej zapisano: Dn. 9.05.1987 r. Awaria w samolocie co będzie Boże Halina Domeracka 02-647 Warszawa ul. R. Tagore... Żadne z ciał nie zostało znalezione w całości. Z tej przyczyny udało się zidentyfikować zwłoki jedynie 121 osób.

 

Kontrowersje związane z przebiegiem akcji ratunkowej

Po akcji ratunkowej w prasie pojawiły się informacje o zdarzających się przypadkach rabowania kosztowności na miejscu katastrofy i okradania szczątków zwłok z biżuterii. Prokuratura przeprowadziła czynności w tej sprawie. W orzeczeniu nie potwierdziła, aby na miejscu katastrofy dokonywano kradzieży mienia ofiar.

Prawdopodobnie przypadki okradania zwłok miały jednak miejsce przed przybyciem milicji i wojska, zanim zabezpieczono rejon katastrofy przed dostępem osób niepowołanych.

Rodzina Haliny Domerackiej odzyskała należące do niej przedmioty, które znajdowały się na pokładzie samolotu w momencie katastrofy. Były to: skórzana torebka, zdjęcia, paszport, okulary, rozmówki angielskie i kaseta magnetofonowa. W torebce brakowało jednak pieniędzy w kwocie 400 dolarów i 10 tys. złotych. Pomimo przedstawienia przez rodzinę dokumentów bankowych uznano, że nie może być to dowodem na to, iż Halina Domeracka posiadała pieniądze przy sobie w chwili katastrofy.

Do zbadania przyczyn katastrofy samolotu Ił-62M Tadeusz Kościuszko ówczesny Prezes Rady Ministrów Zbigniew Messner powołał specjalną komisję na szczeblu rządowym,

Oddzielne śledztwo prowadziła Prokuratura Wojewódzka w Warszawie.

Pierwsze posiedzenie komisji miało miejsce już 11 maja 1987. Komisja dysponowała pełnymi materiałami dotyczącymi katastrofy m.in. tzw. "czarnymi skrzynkami" umożliwiającymi odtworzenie rozmów załogi z ziemią i w kabinie pilotów, a także zawierającymi zapisy przebiegu lotu i pracy wszystkich podstawowych urządzeń.

Materiały te zostały poddane szczegółowym badaniom i precyzyjnym ekspertyzom. W ramach działań komisji powołano specjalistyczne zespoły do spraw technicznych, lotniczych i cywilnoprawnych. Komisja korzystała także ze zgromadzonych materiałów i ustaleń dokonanych w ramach postępowania prowadzonego pod nadzorem Prokuratury Wojewódzkiej w Warszawie. Główny ciężar technicznych ekspertyz i badań spoczywał na Podkomisji Technicznej, której przewodniczył Antoni Milkiewicz.

 

Podkomisja Techniczna i jej ustalenia

Podkomisja współpracowała ściśle z Instytutem Technicznym Wojsk Lotniczych, Wojskową Akademią Techniczną, Politechniką Warszawską, Instytutem Lotnictwa, Dyrekcją Generalną Lotnictwa Cywilnego, działem technicznym PLL LOT, Zakładem Kryminalistyki KG MO, Centralnym Biurem Konstrukcji Łożysk Tocznych, Instytutem Mechaniki Precyzyjnej, WSK-PZL Rzeszów i Warszawa-Okęcie, biurami konstrukcyjnymi samolotu i silnika, Instytutem Naukowo-Badawczym Lotnictwa Cywilnego ZSRR i Wojskowymi Zakładami Lotniczymi nr 4.

Wbrew temu co podano w oficjalnym komunikacie, że w czasie prac obecni byli specjaliści ze strony producenta samolotu i silników, oraz że udostępnili oni wszelkie niezbędne materiały badawcze, w rzeczywistości komisja nie otrzymała od producenta żadnych danych z wyjątkiem standardowych materiałów pomocniczych dla załogi i obsługi technicznej^[17]. Wszystkie obliczenia dotyczące mechaniki lotu maszyny i jej zachowania w rozmaitych warunkach trzeba było przeprowadzać od podstaw.

Silnik D-30KU, który uległ awarii w samolocie IŁ-62M SP-LBG miał przepracowane 2793 godziny, a jego trwałość międzynaprawcza była przewidziana na 3000 godzin. Czas jego eksploatacji nie został zatem przekroczony.

Podkomisja ustaliła, iż krytyczne łożysko wałeczkowe, które stanowiło rozgraniczenie i podporę pomiędzy współosiowymi wałami turbiny wysokiego ciśnienia i turbiny niskiego ciśnienia, które powinno zawierać w sobie 26 wałeczków, w rzeczywistości (po jego demontażu podczas ekspertyzy) zawierało 13 wałeczków. Zmiana ta została wprowadzona na etapie budowy silnika.

Ponadto w wewnętrznej bieżni łożyska wywiercono trzy otwory, których zadaniem miało być doprowadzanie smaru do toczących się wałeczków i smarowanie łożyska.

Wywiercone w bieżni łożyska otwory spowodowały powstanie karbu, który – ze względu na zmniejszoną liczbę wałeczków w łożysku i wiążący się z tym większy nacisk wywierany na każdy wałeczek – zainicjował proces zmęczeniowego zniszczenia łożyska. W rezultacie doszło do tak znacznego zużycia bieżni łożyska i wałeczków, że łożysko z tocznego stało się ślizgowe i spowodowało asymetryczne obracanie się wału z biciem rzędu 1,3 mm, a blokujące się wały spowodowały tarcie z wydzielaniem się temperatury nie niższej niż 1000 °C, doprowadzając w rezultacie do zmęczeniowego urwania wału.

Nie ustalono przyczyn zmniejszenia liczby wałeczków i wywiercenia nieprzewidzianych w projekcie dodatkowych otworów podczas budowy silnika. Można jedynie domniemywać (na podstawie znajomości realiów charakterystycznych dla gospodarki realnego socjalizmu), że producent tak postąpił, ponieważ chciał w terminie wykonać plan, w czym mógł przeszkadzać niedobór wałeczków tocznych dostarczanych przez kooperanta – zdecydowano się zmniejszyć liczbę wałeczków, a dodatkowe otwory miały poprawić przepływ smaru, aby to zrównoważyło niedobór wałeczków.

Pierwotną i główną przyczyną katastrofy były wady konstrukcyjno-technologiczne silnika D-KU30. Przyczynami dodatkowymi były ponadto:

·                     niedostateczna żywotność układu sterowania podłużnego samolotu, ponieważ przecięcie popychacza tego układu pozbawiło załogę możliwości sterowania sterem wysokości – sterowano trymerem tego steru

·                     niedostateczne zabezpieczenie przeciwpożarowe bagażnika nr 4 znajdującego się w płaszczyźnie obrotu sprężarek i turbin silników – bagażnik ten był źródłem pożaru

·                     podatność na pożar tylnej części kadłuba w związku z zastosowaniem materiałów łatwopalnych

Podkomisja wprowadziła wiele poprawek do instrukcji użytkowania samolotu Ił-62M oraz opracowała 19 zaleceń. Spośród nich 12 zaleceń dotyczyło zmian konstrukcji silnika, a 6 dotyczyło zmian konstrukcji płatowca.

Starania o realizację tych zaleceń trwały do 25 listopada 1987 i wymagały podpisania przez wiceprezesów Rady Ministrów Polski i ZSRR dokumentu w tej sprawie.

Strona polska w kontaktach ze stroną sowiecką natrafiała i musiała pokonywać liczne silne bariery nietechniczne podczas prowadzonego dochodzenia. W czasie egzekwowania realizacji zaleceń powypadkowych strona sowiecka przekazywała szereg dokumentów podpisywanych przez wysoki szczebel zarządzania, których treść zawierała oczywiste nieprawdy na temat katastrofy. W jednym z dokumentów – 79-stronicowym opracowaniu z sierpnia 1987 roku – w sposób pseudonaukowy dowodzono, że ślady zmęczeniowego zniszczenia łożyska nie są przyczyną katastrofy, lecz jej efektem. Ponadto w tym raporcie usprawiedliwiano zmiany w budowie łożyska (zmniejszenie liczby wałeczków i wywiercenie otworów) jego błędami projektowymi (autorzy raportu twierdzili, że łożysko zostało źle zaprojektowane i przy normalnej liczbie wałeczków nie mogło funkcjonować, więc praktycy z fabryki zmniejszyli liczbę wałeczków i poprawili przepływ smaru). Poza takimi sytuacjami, szczególnie podczas rozmów w cztery oczy, spotykano się także z rzetelnymi opiniami sowieckich inżynierów.

Dwudniowe rozmowy w nieprzyjaznej atmosferze na Kremlu nastąpiły z inicjatywy wiceprezesa Rady Ministrów Szałajdy, który zdawał sobie sprawę z nacisków o charakterze politycznym na członków komisji. Ze strony sowieckiej w rozmowach brało udział 39 osób, w dyskusji nie zdołali oni jednak obalić dowodów strony polskiej i wicepremierzy obu krajów podpisali dokument z obowiązującymi zaleceniami.

 

Orzeczenie w sprawie przyczyn katastrofy

Komisja stwierdziła, że przyczyną katastrofy było zniszczenie jednego z silników (lewego wewnętrznego – nr 2), które nastąpiło w chwili, gdy samolot Ił-62M SP-LBG znajdował się na wysokości 8200 metrów w rejonie Grudziądza.

Bezpośrednim powodem zniszczenia silnika nr 2 było rozerwanie turbiny niskiego ciśnienia (TNC), które nastąpiło w wyniku urwania się wału tej turbiny. Urwanie wału TNC nastąpiło na skutek zmęczeniowego zużycia łożyska wałeczkowego rozdzielającego wał turbiny wysokiego ciśnienia (TWC) od wału TNC i stanowiącego podporę międzywałową.

W łożysku nastąpiło przedwczesne, zmęczeniowe zniszczenie elementów tocznych – bieżni zewnętrznej na powierzchni objętej kątem 120 stopni oraz wałeczków.

Stan taki doprowadził do wspólnego tarcia elementów wału TNC (LPT) i wału TWC (HPT), co spowodowało wydzielanie się dużej ilości ciepła. W bardzo krótkim czasie temperatura w rejonie tarcia wzrosła do ponad 1000 °C, a wytrzymałość mechaniczna wału TNC spadła poniżej granicy przenoszonych przez niego obciążeń i doszło do jego urwania.

TNC (LPT) po urwaniu wału była nadal zasilana strumieniem gazów spalinowych z komór spalania, a fakt, że po urwaniu wału pracowała ona nieobciążona, doprowadził w czasie nie przekraczającym kilku milisekund do zwiększenia jej prędkości obrotowej aż do wartości krytycznej, przy której nastąpiło rozerwanie wirnika TNC będące bezpośrednio wynikiem działania nadkrytycznej siły odśrodkowej. Ukręcona część wału wraz z pierwszym stopniem sprężania wypadła na zewnątrz silnika i w późniejszym czasie została odnaleziona na ziemi w rejonie, gdzie nastąpiła awaria silnika.

Elementy rozerwanej turbiny spowodowały całkowitą destrukcję silnika nr 2, a wyrzucone z niego siłą odśrodkową części turbiny z prędkością 160 m/s spenetrowały tylną część kadłuba i uszkodziły silnik nr 1 wywołując jego pożar i uniemożliwiając dalszą jego pracę. Części turbiny przebijając poszycie kadłuba samolotu w rejonie bagażnika nr 4 spowodowały gwałtowne rozhermetyzowanie kabiny pasażerskiej. W rejonie kadłuba samolotu, w którym znajdował się podręczny magazynek personelu pokładowego i bagażnik nr 4, tuż przy zniszczonym silniku nr 2, powstała wyrwa w poszyciu płatowca. Fragment turbiny przeleciał na wylot i wypadł z drugiej strony kadłuba. Spowodowało to uszkodzenie sieci elektroenergetycznej, uszkodzenie układów sygnalizacyjnych – w tym także sygnalizacji pożaru oraz zaburzenie w pracy układów zasilanych przez sieć energetyczną.

Ponadto rozgrzane do temperatury 500–700 °C fragmenty tarcz i ich łopatek, a także przerwane nimi przewody elektryczne powodując zwarcia, wznieciły pożar w bagażniku nr 4.

Ze względu na uszkodzenia wywołane przez rozrzucone części zniszczonej turbiny, które zdemolowały układy sygnalizacyjne samolotu, a w szczególności sygnalizujące pożar, załoga nie była świadoma rozwijania się pożaru we wnętrzu bagażnika.

Po wystąpieniu awarii i dekompresji kabiny pasażerskiej załoga wykorzystując – zgodnie z instrukcją eksploatacji samolotu Ił-62M – trymer (ster pomocniczy) obniżyła wysokość lotu do 4000 metrów. Dowódca statku powietrznego kapitan Pawlaczyk podjął decyzję o kontynuowaniu lotu powrotnego do Warszawy. Czas lotu do Warszawy w przybliżeniu równał się czasowi niezbędnemu do awaryjnego zrzutu paliwa, którego ilość zgromadzona w zbiornikach samolotu w momencie awarii silnika uniemożliwiała bezpieczne lądowanie, a zwłaszcza lądowanie przy braku możliwości bezpośredniego operowania sterem wysokości.

Po upływie 12 minut od momentu awarii silnika, ze względu na pogarszający się stan techniczny statku powietrznego, załoga zażądała zgody na lądowanie awaryjne na lotnisku w Modlinie. Zgoda została uzyskana w ciągu dwóch minut. Jednakże po ponownej analizie sytuacji, zwłaszcza z uwzględnieniem faktu, iż lotnisko Warszawa-Okęcie posiadało najlepsze zabezpieczenie przeciwpożarowe i medyczne, załoga podjęła decyzję o kontynuowaniu lotu do Warszawy.

W końcowej fazie lotu załoga utraciła możliwość efektywnego sterowania samolotem, co w konsekwencji doprowadziło do jego zderzenia z ziemią w odległości 5700 metrów od drogi startowej.

Komisja oceniła, że pomimo skrajnie skomplikowanej sytuacji, w jakiej znajdowała się załoga samolotu, jej działanie było racjonalne i nakierowane na ratowanie życia pasażerów.

Wyszkolenie załogi, jej stan psychofizyczny, jak również decyzje podejmowane przez dowódcę statku powietrznego kapitana Zygmunta Pawlaczyka w warunkach ekstremalnie trudnych, były prawidłowe i nie miały związku przyczynowego z zaistniałą katastrofą.

Na wydarzenie się katastrofy nie miały również wpływu działania obsługi technicznej, działania organów ruchu lotniczego ani warunki atmosferyczne.

Obszerne informacje dotyczące badań katastrofy i szczegółowe wnioski zostały zawarte w raporcie komisji, który został udostępniony wszystkim zainteresowanym instytucjom oraz producentowi samolotu.

na podst. Wikipedia