Komputerowa wizja katastrofy (foto: internet)
Katastrofa na Teneryfie przeszła do historii jako największa katastrofa lotnicza. Jej przyczynami było złożenie kilku czynników: pogody, wzmożonego ruchu lotniczego błędu w kołowaniu i nie jednolitej komunikacji radiowej. Pochłonęła ona życie 583 osób, kiedy na pasie startowym lotniska na wyspie Los Rodeos 250 mil morskich od wybrzeża Maroka zderzyły się dwa Boeingi 747 linii KLM oraz PanAm.
Łańcuch zdarzeń rozpoczął się od zamachu bombowego w terminalu lotniska Las Palmas 27 marca 1977, głównym porcie lotniczym wysp kanaryjskich. W rezultacie podjęto decyzję o zamknięciu lotniska i przez przekierowaniu wszystkich lotów do odległego o ok. 90 km lotniska Los Rodeos.
Pogoda na Los Rodeos była tego dnia zdominowana przez niskie chmury i lekki deszcz, nad lotniskiem zalegała mgła – ta mgła bezpośrednio przyczyniła się do katastrofy.
Pośród przekierowanych na Los Rodeos lotów był lot nr KL4805 - należący do KLM Boeing 747-206B o numerach rejestracyjnych PH-BUF i nazwie własnej „Rijn”. Samolot dowodzony był przez szefa instruktorów Boeingów 747 KLM kapitana Jacoba Veldhuyzen van Zanten – pilota z 30 letnim doświadczeniem i wylatanymi ponad 12 000 godzin.
Samolot wystartował z Schipol w Amsterdamie tego dnia o godzinie 08:31 GMT z 234 pasażerami na pokładzie i wylądował w Los Rodeos o 13:40 GMT. Po wylądowaniu kontroler nakazał załodze opuścić pas i odkołować na wyjątkowo tego dnia zatłoczoną płaszczyznę postojową.
O 14.15 GMT na tym samym lotnisku wylądował Boeing 747-121 linii Pan American o numerach rejestracyjnych N736PA i nazwie własnej „Clipper Victor” – lot nr PA 1736 z Los Angeles z 364 pasażerami na pokładzie.
Załoga i pasażerowie samolotu byli zmęczeni długim lotem. Kapitan Victor Grubbs (nalot 21 000 h) poprosił kontrolę lotu o zgodę na pozostanie w holdingu do czasu ponownego otwarcia lotniska w Las Palmas aby uniknąć międzylądowania i wydłużenia podróży – jednak jego prośba została odrzucona i samolot musiał lądować na Los Rodeos.
Początkowo pasażerom KLM nakazano pozostać w samolocie – następnie jednak przewieziono ich do terminalu. Pasażerowie PanAm pozostali w samolocie na Los Rodeos – w czasie kiedy samoloty oczekiwały na ponowne otwarcie lotniska w Las Palmas zgęstniała mgła nad lotniskiem.
Po otwarciu lotniska w Las Palmas załoga PA1736 rozpoczęła przygotowania do odlotu – w ich trakcie okazało się, że stojący na zatłoczonej płycie postojowej samolot PanAm jest zablokowany przez samolot KLM. W efekcie pomiarów przeprowadzonych przez załogę stwierdzono, że nie jest możliwe odkołowanie na pas. Najpierw wystartować musiała maszyna KLM żeby umożliwić kołowanie samolotowi PanAm. KLM 4805 poprosił o zgodę na kołowanie o 16:56 czasu lokalnego (GMT - 0,5 h) i o 16:58 otrzymała zgodę na kołowanie pasem startowym 12 (backtrack) aby na jego końcu zawrócić wystartować z w kierunku 30.
Kontroler najpierw nakazał samolotowi KLM kołowanie do punktu oczekiwania pasa nr 30 (holding point) najpierw kołując wzdłuż pasa (backtrack) a następnie zjechać z niego trzecim zjazdem w lewo.
Załoga KLM4805 poinformowała kontrolera, że właśnie wjeżdża na pas i potwierdziła instrukcję kołowania z tym że potwierdziła je błędnie – użyty przez kontrolera zwrot „trzecim zjazdem” (ang. third) zinterpretowała jako pierwszy (ang.first).
W tym momencie kontroler skorygował instrukcje na „pełen” backtrack – instrukcję tę potwierdził negując pytanie załogi czy mają skręcić w lewo w drogę kołowania C1 i nakazując im kołowanie pasem do końca drogi startowej.
3 minuty później samolot PanAm i poprosił wieżę o potwierdzenie, że ma kołować pasem. Wieża potwierdziła tę informację i nakazała opuszczenie pasa trzecim zjazdem w lewo. Podobnie i tutaj użycie słowa „third” wywołało konsternację i niepewność na pokładzie amerykańskiego samolotu – tym razem jednak ograniczyła się ona jedynie do dyskusji na ten temat wewnątrz kokpitu. Załoga PA1736 miała też wątpliwości czy pogoda pozwala w ogóle na wykonywanie operacji lotniczych tego dnia – była 17:02.
Tuż przed 17:03 wieża zapytała KLM4805 ile zjazdów na drogi kołowania już minęli. KLM stwierdza, że chyba mijają czwarty zjazd. Wieża w tym momencie nakazała KLM4805 zawrócenie po dotarciu na koniec pasa i oczekiwanie na otrzymanie zgody na lot i instrukcji. W tym momencie na pokładzie PanAm1736 powraca dyskusja, którym zjazdem powinni zjechać z pasa – pierwszym czy trzecim. Pierwszy oficer samolotu PanAm zasugerował trzeci z uwagi na fakt iż pierwszy zjazd był pod kątem 90 stopni podczas gdy trzeci jest pod kątem 45 stopni – zapewniając manewr łatwiejszy do wykonania dla ogromnej maszyny. Na prośbę o potwierdzenie czy chodzi o trzeci zjazd kontroler wyraźnie nakazuje trzeci zjazd O 17.05 załoga PanAm dochodzi do wniosku, że jest przy właściwym zjeździe.
O 17: 05: 27” KLM4805 kończy zawracanie na pasie 30
O 17:05:41” kapitan KLM zwiększa ciąg silników na co reaguje pierwszy oficer mówiąc że nie mają zgody na lot (clearance) na co kapitan KLM nakazuje mu o nią poprosić
O 17:05:44” KLM zgłasza gotowość do startu i prosi o zgodę na lot (clearance)
Otrzymuje ją pomiędzy 17:05:53” a 17:06:08” - załoga samolotu powtarza je, co zajmuje ok. 6 sekund, Około 17:06:12” KLM4805 Rijn zwiększa obroty silników i zwalnia hamulce
O 17:06:18” kapitan KLM mówi „ruszamy”.
Wieża: „OK.”
Na co pierwszy oficer PanAm o 17:06:20”: „Nie… nadal kołujemy pasem”
Wieża: „Przygotuj się do startu (Stand by for take-off), skontaktuję się z Tobą (17:06:20”)
Wieża: „Zgłoście kiedy zwolnicie pas”
PanAm: „Zameldujemy kiedy zwolnimy pas”
Wieża: „Dziękuję” – ta wymiana zdań kończy się o 17:06:32”
Jednak kapitan KLM nie rozumie tej rozmowy i kontynuuje start pomimo sugestii swojego inżyniera pokładowego że PanAm może nadal być na pasie 17:06:34” do 17:06:40”.
O 17:06:40” W chwili zakończenia tej rozmowy na pokładzie KLM i w momencie kiedy PanAm zbliżał się do zjazdu pierwszy officer Victora Clippera zauważył we mgle światła samolotu w odległości ok. 700 m. do zderzenia pozostaje 6 sekund…
Pierwszy oficer PanAm Bragg krzyknął: „On tam jest ! Patrzcie! Cholera…ten s…syn się zbliża!” Uciekaj ! Uciekaj !” – kapitan Grubbs otworzył maksymalnie przepustnice żeby jak najszybciej zjechać z drogi KLM4805. W końcu i kapitan Van Zanten zobaczył na swojej drodze amerykańską maszynę i gwałtownie pociągnął wolant na siebie – samolot rozpoczął obrót (17:06:47”, 3 sek. do uderzenia) – jednak manewr holenderskiego pilota był zbyt agresywny i tył kadłuba KLM4805 zetknął się z powierzchnią pasa żłobiąc w nim 90 cm głębokości bruzdę o długości ok. 30 m – w rezultacie manewr, który miał przyspieszyć oderwanie samolotu od ziemi spowodował wzrost oporu i spowolnienie maszyny oraz wydłużenie jej rozbiegu. Finalnie jednak KLM4805 oderwał się od ziemi ale był już za blisko Victora Clippera. KLM4805 uderzył w stojącego pod kątem 45 stopni do osi pasa Victora Clippera w stosunku KLM4805 był on ustawiony pod kątem ok. 135 stopni. Silnik numer 4 holenderskiego samolotu uderzył mniej więcej w środek charakterystycznego garbu na kadłubie amerykańskiego 747, natomiast podwozie główne uderzyło w kadłub amerykańskiego samolotu niszcząc górną połowę kadłuba.
Samolot PanAm natychmiast stanął w płomieniach i wkrótce złamał się. Ocalało z niego lewe skrzydło i kawałek ogonowej sekcji kadłuba z poziomym usterzeniem oraz fragment dziobu. Z 317 pasażerów na pokładzie i 18 osób załogi przeżyło 70 osób - na skutek ran zmarło dalsze 9.
Samolot KLM, a ściślej jego szczątki po zderzeniu przeleciały około 200 m i uderzyły w powierzchnię pasa – siła uderzenia rozrzuciła je na odcinku 400 m. Złamany wrak kadłuba i lewego skrzydła zatrzymał się w poprzek pasa 500 m od miejsca zderzenia – nikt z 234 pasażerów i 14 osób załogi samolotu KLM nie przeżył.
Z powodu gęstej mgły nikt nie widział katastrofy.
Podczas śledztwa prowadzonego wspólnie przez ekspertów z USA, Holandii i Hiszpanii (USA i Holandia nie zgodziły się na prowadzenie śledztwa wyłącznie przez Hiszpanów) strony obwiniały się nawzajem. Holendrzy Amerykanów o nie wykonanie instrukcji kołowania, Amerykanie Hiszpanów o podanie niejasnych instrukcji, oraz wspólnie z Hiszpanami pilota KLM o rozpoczęcie startu bez zgody kontrolera.
Ostateczny raport z katastrofy uznał za winnego jej spowodowania kapitana Jacoba Van Zantena z KLM z trzech głównych powodów:
· rozpoczęcie startu bez zgody kontrolera - kapitan Van Zanten zwiększył ciąg w momencie kiedy Pierwszy Oficer nadal powtarzał informacje o uzyskanej zgodzie.
· zignorowanie instrukcji kontrolera aby oczekiwać w gotowości do startu,
· nie przerwanie startu po powzięciu informacji iż PanAm nadal kołuje po pasie.
Bez wątpienia do tego się stało przyczyniły się w istotnym stopniu:
1. Minięcie przez PanAm trzeciego zjazdu z pasa
2. Kompletny brak widoczności spowodowany przez mgłę.
3. Niejasna i dwuznaczna komunikacja radiowa:
· W tym samym momencie nastąpiły dwie jednoczesne transmisje radiowe – Pierwszy oficer PanAm o 17:06:20”: „Nie… My nadal kołujemy pasem”, Wieża: „Przygotuj się do startu (Stand by for take-off), skontaktuję się z Tobą (17:06:20”) - które nałożyły się na siebie i potencjalnie mogły być nieczytelne dla załogi KLM4805
· Kolejny problem związany z komunikacją radiową pojawił się kiedy PanAm poinformował wieżę PanAm: „Zameldujemy kiedy zwolnimy pas” Słysząc to inżynier pokładowy KLM zapytał: czy on go w takim razie nie zwolnił ? czego kapitan Van Zanten nie zrozumiał i powtórzył pytanie inżyniera po czym stwierdził „o tak !” niezupełnie adekwatnie do sytuacji co załoga prawdopodobnie zinterpretowała jako jego ocenę sytuacji (czyli, że pas jest wolny) i nie podjęła polemiki z tak doświadczonym kapitanem.
· Ponadto wypowiedziane zostały niejasne słowa przez Pierwszego Oficera KLM we're now (at take-off). – „startujemy” –jest to wyrażenie niestandardowe – a kontroler na wieży który właśnie zakończył przekazywanie zgody na lot (co nie jest jednoznaczne ze zgodą na start) zinterpretował to jako we're now (at take-off) position – czyli jesteśmy w pozycji do startu, kiedy de facto Van Zanten już zwiększał ciąg silników.
Czynnikami pośrednimi były także: zamach bombowy w Las Palmas i zatłoczenie portu lotniczego (i chęć jak najszybszego wykonania startu i dotarcia do portu docelowego – Las Palmas zwłaszcza przez załogę KLM – w celu uniknięcia przekroczenia limitów czasu pracy i konieczności pozostania na noc w Las Palmas, oraz dotankowanie samolotu KLM przed lotem na Las Palmas – (załoga KLM nie chciała już tankować przed powrotem do Amsterdamu na niepewnym w tym dniu od strony organizacyjnej lotnisku w Las Palmas) – dotankowanie 55 000 l paliwa spowodowało wzrost masy KLM4805 i przez to wydłużenie jego rozbiegu.
Ostateczne rekomendacje zalecone przez ICAO po katastrofie na Teneryfie, to kładzenie większego nacisku na dokładną realizację instrukcji i udzielanej zgody przez ATC, używanie przez załogi i ATC standardowego języka do komunikacji radiowej oraz unikanie przez ATC słowa „Take-off” (start) w udzielaniu zgody na lot, oraz wyraźna separacja w czasie pomiędzy udzieleniem zgody na lot i zgody na start.
Oba samoloty na płycie lotniska Los Rodeos (foto: internet)
Czasopismo pokładowe KLM z przed katastrofy z podobizną kpt. Van Zantena (foto: Internet)
Diagram sytuacyjny (rys: M.Ptaszyński)
Komputerowa wizja sytuacji z przed zderzenia (foto: Internet)
Po zderzeniu (foto: Internet)
Płonący samolot PanAm (foto: Internet)
foto: Internet
foto: Internet
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz